Inova BabyNET en Espanol
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1.
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Seleccionar el grupo al que quiere ingresar
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Inova BabyNET Embarazo y Lactancia
Inova BabyNET Embarazo (si piensa no dar pecho)
Inova BabyNET Lactancia (si actualmente da pecho)
5.
Fecha anticipada de parto o fecha de nacimiento del bebé
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mm/dd/yyyy
6.
¿Se ha inscrito usted anteriormente en Inova BabyNET?*
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Sí
No
7.
¿Cuál es el hospital o sistema médico donde usted o su cónyuge trabaja?
*
Inova Mount Vernon Hospital
Inova Alexandria Hospital
Inova Fairfax Hospital (incluidos IHVI y Women's & Children's)
Inova Fair Oaks Hospital
Inova Loudoun Hospital
Inova System Office
Otro, favor de especificarlo
8.
Ubicación del departamento, unidad o trabajo
*
9.
Teléfono de trabajo (p.ej. 703.555.1212
10.
Dirección del domicilio (se utilizará sólo para enviarle paquetes de bienvenida y premios)
11.
Ciudad
12.
Estado
VA
DC
MD
WV
Otro, favor de especificarlo
13.
Código Postal
14.
Teléfono particular (p.ej. 301.555.1212)
15.
Teléfono celular (p.ej. 571.555.1212)
16.
Puedo recibir comunicaciones de las siguientes maneras (marque todas las que correspondan):
*
correo eletrónico
teléfono de trabajo
teléfono particular
teléfono celular
17.
¿Podemos dejar un recado breve en el teléfono particular?
*
Sí
No
18.
He leído y acepto la Declaración de Renuncia y Exención:
*
Sí
No
19.
Si usted tiene alguna pregunta acerca de Inova BabyNET, favor de anotarla aquí:
20.
¿Alguien le dio a usted un referido? Por favor, háganos saber quién fue para que le podamos agradecer.
